Plan intakegesprek Gegevens werkgever voor wie het werkplan aangevraagd wordtNaam werkgever*Naam organisatieonderdeel*Orgaancodenummer (indien van toepassing)Postadres*Postcode*Plaats*Bezoekadres*Postcode*Plaats*Telefoon*Naam contactpersoonMan Vrouw* Man VrouwFunctie*E-mail contactpersoon* Telefoon contactpersoon*Wilt u dat wij bovengenoemde contactpersoon ook het werkplan en eventuele (voortgangs)rapportages sturen?* Ja NeeNee? Vult u dan hieronder de naam en adresgegevens in van degene die het werkplan en rapportage wel kan ontvangen.Naam*Functie*Postadres*Man Vrouw* Man VrouwPostcode*Plaats*E-mail contactpersoon* Wilt u dat wij bovengenoemde contactpersoon ook de factuur toesturen? Ja NeeJa? Vul dan onderstaande gegevens in.OrdernummerInkoopnummerKostenplaatsNee? Vult u dan hieronder de naam en adresgegevens in van degene die de factuur kan ontvangen.Naam*Postadres*Man Vrouw* Man VrouwPostcode*Plaats*E-mail contactpersoon* Gegevens werknemer voor wie het werkplan gevraagd wordtNaam*Voorletters*Man Vrouw* Man VrouwGeboortenaam (Indien gehuwd)Geboortedatum* DD dash MM dash JJJJ Adres* Straat + huisnummer Stad Postcode Telefoon privé*E-mailadres Functie*Afdeling*In dienst sinds* DD dash MM dash JJJJ Omvang betrekking (uren:minuten)(indien van toepassing)Wat is de aanleiding voor de aanmelding? Loopbaancoaching Re-integratie eerste spoor Re-integratie tweede spoor Outplacement Intake en opstellen werkplanVoegt u hieronder eventuele extra opmerkingen toe:Ondertekening Opstellen werkplan Hierbij verleen ik Margolin opdracht om voor de aangemelde werknemer een werkplan op te stellen. Ik verplicht mij om de verschuldigde kosten te betalen na ontvangst van een factuur. Ook verklaar ik mijn werknemer over de aanmelding geïnformeerd te hebben. Het is mij bekend dat op de diensten de algemene leverings- en verkoopvoorwaarden van Margolin van toepassing zijn. Deze kunt u hier downloaden. Het vervolg U ontvangt het werkplan zo snel mogelijk nadat wij met uw werknemer hebben gesproken. De richting en de invulling van het in het werkplan opgenomen advies zijn afhankelijk van de problematiek en de oplossingsmogelijkheden; deze worden in het werkplan beschreven. Voor de uitvoering van dit advies vragen wij uw goedkeuring. Gaat u akkoord met het in het werkplan geadviseerde vervolgtraject, dan ontvangen wij graag het voor akkoord ondertekende werkplan retour. Na ontvangst van de schriftelijke goedkeuring op het werkplan, starten wij het traject. De kosten van het in het werkplan geadviseerde traject en de begeleiding worden in het werkplan gespecificeerd en na verkregen opdracht apart gefactureerd.Ik ga akkoord met de bovenstaande verklaring.* JaDocument uploadenMax. bestandsgrootte: 15 MB.PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.